Le "contaminazioni" nella dieta senza glutine

Con il contributo di:
M.T. Bardella, A. Calabrò, E. Cardi, C. Catassi, I. De Vitis, E. Fabiani, L. Greco, G. Guariso, G. Iacono, P. Lionetti, B. Malamisura, S. Martelossi, S. Neuhold, A. Picarelli, C. Pilo, A. Pucci, M. Silano, E. Tosi, R. Troncone, R. Valmarana, U. Volta.

Premessa

Il problema della contaminazione con glutine di cibi che ne sono apparentemente privi è molto sentito e ancora oggi è vivo il dibattito su come “gestire” le informazioni che le conoscenze scientifiche ci forniscono. A questo proposito, è stato redatto il presente documento di larga condivisione su questo aspetto. I contenuti derivano anche dai lavori della Tavola Rotonda “Contaminazioni nella dieta aglutinata”, tenutasi a Roma il 5 Novembre 2010.

Il documento è disponibile nel sito di AIC www.celiachia.it e sarà oggetto di ampia diffusione attraverso i canali di comunicazione AIC, come linea guida dell’informazione del celiaco e dell’associato.

Cosa sono le contaminazioni?

Possiamo definire come contaminazione (accidentale) l’aggiunta involontaria di sostanza al prodotto alimentare / pasto causata da eventi accidentali o comunque non voluti e, pertanto, non controllabili. Normalmente le contaminazioni si esplicano in presenza di tracce della sostanza nel prodotto, con quantitativi al limite della rilevabilità strumentale (ppm o ppb). Le contaminazioni possono essere distinte in:

-contaminazioni crociate  (cross-contamination), definite come le possibili contaminazioni dovute agli “incroci” del prodotto senza glutine con quello con glutine lungo tutto il processo, dalle materie prime fino alla consegna al consumatore finale.

-contaminazioni ambientali, definite come le possibili contaminazioni dovute a non corretti comportamenti da parte delle persone in fatto di igiene, ed alle condizioni ambientali non perfettamente sotto controllo.

 Quali informazioni sono utili ai celiaci? Come dare informazioni al celiaco?

Nel dare informazioni su questo argomento AIC tiene conto

  1. delle fonti normative, nazionali ed internazionali;
  2. delle conoscenze scientifiche sui limiti di tossicità del glutine e sui consumi di alimenti senza glutine;
  3. del principio di precauzione sancito dall’Unione Europea[1].

Inoltre, AIC differenzia il suo messaggio a seconda che sia rivolto

  • ai celiaci ed alle famiglie oppure
  • agli operatori (produttori e ristoratori).

Le fonti normative

In sintesi, oggi in Italia e nel mondo i prodotti definibili “senza glutine”, e che possono utilizzare tale dicitura per classificarsi come tali, sono quelli con contenuto di glutine < a 20 ppm.

La normativa comunitaria conferma quanto sostenuto da AIC da sempre, anche quando in Italia il significato di “senza glutine” veniva abbinato ad “assenza”, cioè “zero” glutine, o meglio, lo zero analitico rilevabile dagli strumenti di misurazione disponibili. Solo nell’ottobre 2003, il Ministero, con la nota  600.12/AG32/2861, a firma del Direttore Generale Ufficio Alimenti Nutrizione e Sanità Pubblica Veterinaria del Ministero della Salute, indica in 20 ppm il valore massimo di tolleranza in fase di controllo analitico per i prodotti dietetici senza glutine.

Grazie anche alle evidenze scientifiche disponibili, dopo anni di discussioni nella comunità scientifica internazionale circa il limite massimo di glutine ammissibile in un alimento per poter essere considerato senza glutine, il Codex Alimentarius[2] ha approvato, nel 2008, la revisione dello Standard sui prodotti alimentari per persone intolleranti al glutine (allegato III), che ha sancito che un prodotto alimentare, per poter essere definito “senza glutine” deve contenere meno di 20 mg/Kg (o ppm = parti per milione) di glutine, quantitativo misurabile tramite la metodica ELISA con anticorpo monoclonale r5, metodo Mendez. Tale metodica analitica è stata riconosciuta come metodo di tipo I dal Codex Alimentarius.

Considerando l’autorevolezza della Commissione Codex, che ha basato la sua decisione sulle maggiori evidenze scientifiche a livello internazionale, e considerando che la stessa posizione è stata assunta anche dalla Commissione Europea che ha sancito, tramite il Regolamento CE 41/2009 (allegato IV), che solo prodotti alimentari con contenuto di glutine inferiore a 20 ppm possono essere definiti “senza glutine”, risulta a tutti gli effetti evidente come il riferimento principale da cui partire per approfondire il tema delle contaminazioni sia la concentrazione massima di 20 mg/Kg. Lo stesso Regolamento CE 41/2009 introduce la categoria di prodotti dietetici (quindi resta inteso che la dicitura che segue NON può essere utilizzata dai prodotti di uso corrente) con contenuto di glutine tra 21 e 100 ppm, che definisce “a contenuto di glutine molto basso”.  Non sono oggi disponibili nel mercato italiano, ma anche se avessero diffusione non si trova ragione per favorirne il consumo a scapito di quelli a contenuto di glutine < 20 ppm, trattandosi di prodotti né inediti per tipologia, né più buoni o palatabili, né più economici. Non sono di per sé tossici al celiaco, sia inteso. Andrebbero solo assunti in quantità inferiore.

Le conoscenze scientifiche sui limiti di tossicità del glutine e sui consumi di alimenti senza glutine. 

L’unica terapia ad oggi nota per la celiachia è la dieta senza glutine, sostanza che è definita “tossica” per il celiaco. Gli studi disponibili in letteratura sono pochi. Degno di essere citato è  “Toxicity of gluten traces in patients on treatment for celiac disease: a prospective, double-blind, placebo-controlled gluten trial to establish safe gluten thresholds”: "La tossicità delle tracce di glutine nei celiaci in trattamento: indagine prospettica in doppio cieco, controllata con placebo per stabilire un limite sicuro per il glutine" (American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 85, No. 1, 160-166, gennaio 2007) (allegato I) che evidenzia come il limite di tossicità giornaliero di glutine assunto dovrebbe essere compreso tra 10 mg (che viene indicato come limite verosimilmente non tossico) e 50 mg  (quantitativo che, con uso continuativo per 90 giorni, ha un effetto tossico rilevabile sulla mucosa intestinale).

L’utilizzo di prodotti a contenuto di glutine < 20 ppm garantisce il celiaco, anche per consumi giornalieri quantitativamente elevati di tali prodotti, come risultano essere in Italia, secondo quanto rilevato dallo studio “Consumption of gluten-free products: should the threshold value for trace amounts of gluten be at 20, 100 or 200 p.p.m.?”: Consumo dei prodotti senza glutine: il valore limite per le tracce di glutine dovrebbe essere di 20, 100 o 200 ppm? - , Anna Gibert et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:1187–1195 (allegato II).

Il principio di precauzione sancito dall’Unione Europea

Molti sono i dubbi ancora non risolti dalla scienza: nessuno sa dirci se una assunzione di glutine molto rilevante (ad esempio un panino, che può contenere più di 2 grammi di glutine[3], cioè quaranta volte il limite tossico dei 50 mg stabilito dallo studio del Professor Catassi) in un solo giorno, sia più o meno dannosa di una minore, ma reiterata assunzione nel tempo, così come nessuno può dirci di più su quale sia, tra 10 mg e 50 mg, la soglia che inizia ad essere tossica.

L’applicazione del principio di precauzione della salute (Regolamento CE 178 del 2002) impone che, date le conoscenze oggi disponibili, si consideri il limite dei 20 ppm come soglia di garanzia. Ciò presuppone che si evitino, per quanto possibile, contaminazioni involontarie da glutine. L’osservazione di poche, chiare regole di comportamento nella preparazione dei cibi, nella scelta dei prodotti a rischio e degli alimenti preparati fuori casa, consente il rispetto di tale limite senza forti condizionamenti.

Le informazioni ai celiaci e alle famiglie

AIC è rigorosa nella verifica degli alimenti e nella definizione delle procedure per l’industria alimentare e la ristorazione, ma lo è altrettanto nel non veicolare informazioni che possano scatenare inutili apprensioni nel consumatore celiaco, condizionando inutilmente l’approccio agli alimenti.

Le raccomandazioni che AIC da al celiaco sono riassunte nell’allegato VII “Le buone regole dell’alimentazione senza glutine”.

Oltre a semplici regole di buon senso per la preparazione dei pasti a casa, AIC raccomanda attenzione nel consumo dei pasti fuori casa, suggerendo alcuni pratici consigli sul comportamento e la comunicazione al ristoratore. Inoltre, tramite gli incontri con le AIC Regionali, la prefazione al Prontuario, il sito www.celiachia.it, Celiachia Notizie, AIC svolge un’importante opera di educazione alimentare, spiegando quali sono le categorie di alimenti che possono essere sempre consumate dai celiaci, in tutta tranquillità e come identificare, nelle categorie “a rischio”, quegli alimenti che sono idonei alla propria dieta, quindi: come leggere le etichette e come utilizzare gli strumenti offerti dall’Associazione: il Prontuario e il marchio Spiga Barrata.

Come abbiamo visto, la gestione del rischio di contaminazione da glutine nella dieta del celiaco è facilmente gestibile con regole di buon senso, applicate routinariamente nella produzione industriale e preparazione dei pasti anche per altre tipologie di contaminazione, e rientra in un approccio di più ampio respiro che prevede una generale attenzione a ciò che si mangia, ad una corretta comunicazione al ristoratore e all’equilibrio nutrizionale della propria dieta.

Addebitare a tale approccio le problematiche di scarsa aderenza alla dieta evidenziate da alcuni studi rischia solo di sovrastimare la questione delle contaminazioni, allontanandoci dalla vera soluzione di questa problematica.

È necessario che gli operatori della salute siano particolarmente attenti alle informazioni che veicolano, evitando di trasmettere ad esempio:

-messaggi sbagliati che spingono il celiaco a trascurare la dieta, autorizzandolo a fare, magari nei weekend, qualche “strappo” alla dieta;

-messaggi allarmistici sulla potenziale inidoneità di farmaci o cosmetici (entrambi  non tossici per il celiaco come attestato da disposizioni legislative e da numerose evidenze scientifiche) o sulla necessità di avere sempre con se un antistaminico per evitare gravi reazioni avverse (la celiachia, come è ben noto, non è un’allergia e non necessita pertanto di farmaci impiegati per il trattamento delle allergie).

- comunicazioni contraddittorie perché, da un lato, suggeriscono magari ad un celiaco di non accedere a determinate professioni (panettiere, pizzaiolo, ecc.) per il rischio di inghiottire glutine in quantitativi dannosi a causa di inalazione in ambienti con presenza di sfarinati volatili (quando sappiamo che l’inalazione del glutine non provoca danni al celiaco e che l’utilizzo di una mascherina protettiva, che AIC consiglia in questi casi, può evitare il deposito del glutine nel cavo orale e la conseguente ingestione con potenziali rischi di danno) e, dall’altro, sminuiscono il rischio di contaminazione di prodotti alimentari che comportano, invece, rischi di contaminazione, anche rilevante.

Lo stesso discorso vale, chiaramente, per chiunque rappresenti, a vario titolo, l’Associazione. AIC, in questo senso, si sta impegnando affinché tutti i volontari che contribuiscono alla sua attività, in qualsiasi mansione, siano opportunamente formati sulla dieta senza glutine e sulle questioni inerenti, e non diano messaggi scorretti non in linea con le posizioni ufficiali dell’Associazione.

AIC ritiene che il suo ruolo non sia quello di consegnare alle famiglie chiavi interpretative su come gestire il problema delle contaminazioni, fornendo il quantitativo di glutine massimo che può essere assunto ogni giorno (un cucchiaino di farina? Da tè o da caffè? 1 briciola di pane? Due? Di quanto peso? Come può essere gestita, nella pratica, la somma delle singole contaminazioni giornaliere?), ma, considerando il glutine per quello che è, cioè una sostanza “tossica” al celiaco, suggerire semplici regole di comportamento quotidiano. Il problema non va sottovalutato, ma nemmeno estremizzato e sopravvalutato: non è utile, facilitante o appagante per nessuno mangiare briciole di pane o piccole dosi di farina. Piuttosto diamo sempre, correttamente e senza ombre le informazioni utili davvero ai celiaci:

1) I celiaci possono tranquillamente assumere tutti i farmaci presenti sul mercato. Il Ministero della Salute ha confermando che i limiti imposti attualmente dalla Farmacopea Europea[4] consentono di considerare adatti ai soggetti affetti da celiachia anche i medicinali contenenti amido di frumento, salvo casi di ipersensibilità individuale che dovrà essere valutata caso per caso. La Farmacopea Europea dal 1999 ha imposto, infatti, per l'amido di frumento presente come eccipiente, un contenuto proteico totale il cui quantitativo massimo è stato limitato alla misura dello 0,3% (il quantitativo massimo di glutine è quindi limitato da tale disposizione e risulta del tutto innocuo per il celiaco). La posizione del Ministero è stata confermata anche dall’AIFA (Agenzia Italiana per il Farmaco) che nel 2006 ha emesso una Circolare (29 agosto 2006), che, al punto 3, recita: “deve ritenersi senz’altro abrogato, infine, l’articolo 5, comma 1, della legge 4 luglio 2005, n. 123, in tema di norme per la protezione dei soggetti malati di celiachia, che prevede di indicare con chiarezza (sul foglietto illustrativo) se il prodotto può essere assunto senza rischio dai soggetti affetti da celiachia.”. Questo proprio perché tutti i farmaci non vengono considerati un rischio significativo per i celiaci.

Per quanto riguarda i preparati omeopatici, allo stato attuale in Italia non sono riconosciuti come "medicinali", quindi non esiste una normativa di riferimento che ne disciplini i costituenti, compresa l'eventuale presenza di glutine. AIC, con la collaborazione di alcune aziende del settore, realizza una lista di preparati omeopatici garantiti come “senza glutine” dalle aziende produttrici. La lista, pubblicata sul sito web di AIC, nella sezione delle FAQ, non ha pretese di esaustività, in quanto non tutte le aziende produttrici di preparati omeopatici hanno fornito le informazioni richieste, ed è basata sulle dichiarazioni delle aziende, per cui AIC non può essere considerata responsabile di eventuali mancanze o imprecisioni.

2) I cosmetici e i prodotti per detergere la pelle NON sono un problema per chi è affetto da celiachia, neppure nella variante della dermatite erpetiforme.

3) Il glutine inalato NON rappresenta un rischio e il celiaco non è a rischio in ambienti in cui si lavori, per esempio, farina di frumento.

4) Il celiaco non è un allergico, non corre il rischio di shock anafilattico per quantitativi non identificabili di glutine assunto involontariamente.

Sul fronte del paziente, soprattutto, la comunicazione deve essere unitaria e condivisa, tra parte associativa e parte scientifica, con l’unica finalità di rappresentare per i celiaci e le famiglie un reale supporto per la serena accettazione della celiachia e della dieta senza glutine, per una piena e soddisfacente vita sociale, senza condizionamenti.

Le informazioni agli operatori

Le informazioni che AIC veicola agli operatori impegnati nella produzione degli alimenti senza glutine o nella ristorazione senza glutine, sono basate sull’analisi del rischio[5] e sulle procedure standard applicate in questi settori per il controllo degli allergeni e delle contaminazioni in generale (microbiologiche, fisiche, ecc.) e, nel caso specifico del glutine, sulla garanzia del rispetto del limite dei 20 ppm. La contaminazione, crociata ed ambientale viene, quindi, controllata attraverso la metodica dell’analisi di rischio applicata alle principali attività AIC rispetto alla dieta senza glutine, Prontuario, marchio Spiga Barrata e Alimentazione Fuori Casa, e condivisa con la sanità pubblica, locale e nazionale, per le azioni di loro competenza.

La sicurezza degli alimenti e l’analisi di rischio

La sicurezza degli alimenti

Il problema delle contaminazioni è un problema che caratterizza in maniera trasversale la produzione di alimenti, sia nell’industria che nella ristorazione. Nella preparazione di alimenti le possibili contaminazioni possono essere essenzialmente di tre tipologie: chimica, biologica e fisica.

Ad esempio, gran parte delle procedure che si applicano nella produzione e conservazione degli alimenti è finalizzata ad evitare o comunque ridurre al di sotto di livelli accettabili la contaminazione e proliferazione di microorganismi (contaminazione microbiologica) che possono essere patogeni o comportare comunque una perdita o riduzione delle qualità organolettiche del prodotto alimentare.

Le tecnologie di produzione, conservazione e controllo degli alimenti, così come la legislazione alimentare, mirano principalmente a mantenere la salubrità e qualità organolettica dei prodotti alimentari, riducendo, eliminando o evitando i rischi per la salute.

Il Regolamento CE 178 del 2002, che ha stabilito i principi cardine della legislazione alimentare, istituendo l'Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) e stabilendo procedure nel campo della sicurezza alimentare (allegato V), nel suo Articolo 6 “Analisi del rischio”, ha sancito che “ai fini del conseguimento dell'obiettivo generale di un livello elevato di tutela della vita e della salute umana, la legislazione alimentare si basa sull'analisi del rischio (…)”, che “La valutazione del rischio si basa sugli elementi scientifici a disposizione ed è svolta in modo indipendente, obiettivo e trasparente” e che “la gestione del rischio tiene conto dei risultati della valutazione del rischio (…) e del principio di precauzione…”.

Le “fonti” di glutine

Quindi, riassumendo:

1) il quantitativo di un alimento che contiene glutine che è sufficiente a provocare danno alla salute del celiaco è estremamente ridotto;

2) sebbene prese singolarmente, molte “contaminazioni” (che per loro natura si esplicano normalmente in “tracce”) possono non comportare il rischio di superare il livello di assunzione massimo giornaliero di glutine oltre il quale si può avere un danno per la salute del celiaco, NON è possibile, nella pratica, valutare la somma di tutte le singole contaminazioni giornaliere, per comprendere se si è superata la soglia dei 10 mg/die;

3) in ogni caso, la contaminazione NON è quantificabile, perché non prevedibile, proprio perché accidentale e derivante da una serie di variabili al contorno che non è in alcun modo possibile tenere sotto controllo se non in un laboratorio sperimentale (che ben si discosta, per ovvie ragioni, dalla cucina di una mensa o di un ristorante).

Nel corso di una giornata (e poi, giorno dopo giorno) è importante tenere sotto controllo tutte le produzioni di alimenti, cercando di ridurre il più possibile l’apporto di tracce di glutine per contaminazione. Tracce che, se prese singolarmente, potrebbero non avere effetti sulla salute del celiaco, ma in termini cumulativi corrispondono ad un potenziale rischio per la sua salute.

 Conclusioni

In chiusura del documento, si sintetizzano in un decalogo i punti di maggiore rilievo, che possano essere intese come le “raccomandazioni in breve” che AIC esprime sulle contaminazioni.

1.      La dieta senza glutine è al momento l’unica terapia efficace e sicura per il trattamento della celiachia e, in quanto tale, va seguita scrupolosamente per tutta la vita evitando nel modo più assoluto le trasgressioni volontarie.

2.      Da un punto di vista medico, obiettivo del trattamento dietetico è il significativo miglioramento dello stato di salute  e la prevenzione delle complicanze.

3.      Per quanto l’obiettivo del trattamento sia quello di “azzerare” l’apporto alimentare di glutine, nella vita quotidiana può essere difficile evitare completamente le contaminazioni, le cui conseguenze non sono peraltro del tutto definite.

4.      È opportuno mantenere un approccio equilibrato nei confronti del paziente, specie nelle fasce di età più sensibili quale l’adolescenza, evitando quelle estremizzazioni che spesso sfociano nel terrorismo psicologico e che potrebbero peggiorare sensibilmente la qualità di vita dei celiaci, favorendo l’insorgenza di paranoie o rifiuto ad iniziative di socializzazione.

5.      Peraltro, per evitare le suddette contaminazioni, il celiaco non deve temere di fare presente la propria condizione, in particolare nei ristoranti e negli esercizi pubblici, affinché i gestori del locale mettano in atto le possibili precauzioni che lo possono tutelare.

6.      I prodotti dietoterapeutici cui il celiaco deve affidarsi sono quelli a contenuto in glutine inferiore ai 20 ppm (20 mg/kg), definite, dalla norma, “gluten – free” o “senza glutine”.

7.      Il consumo dei prodotti con contenuto in glutine fra 21 e 100 ppm (“very low gluten content”), al momento non in commercio in Italia ma reperibili in altri paesi europei, deve essere ridotto al minimo, teoricamente ad 1/5 rispetto a quelli “senza glutine”.

8.      Al fine di ottimizzare l’adeguatezza nutrizionale della alimentazione, è auspicabile un regime dietetico il più possibile variato, che includa, soprattutto, prodotti naturalmente privi di glutine quali mais, riso, grano saraceno, soia, miglio, oltre a verdura, frutta, legumi, latte e derivati, uova, carne e pesce.

9.      Per garantire una maggiore sicurezza alimentare al celiaco e per ridurre il rischio di contaminazioni negli alimenti del commercio, AIC prosegue le azioni di informazione e diffusione della cultura del senza glutine tra gli operatori del mercato alimentare e della ristorazione.

10.  L’impegno profuso da AIC nella sua oltre trentennale attività ha portato ad un significativo miglioramento della qualità di vita dei celiaci, consentendo loro di affrontare con serenità la vita di ogni giorno nella consapevolezza che si può vivere bene anche senza glutine.

Allegati

-allegato I: “Toxicity of gluten traces in patients on treatment for celiac disease: a prospective, double-blind, placebo-controlled gluten trial to establish safe gluten thresholds”, Catassi et al., American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 85, No. 1, 160-166, January 2007

-allegato II: “Consumption of gluten-free products: should the threshold value for trace amounts of gluten be at 20, 100 or 200 p.p.m.?”, Anna Gibert et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:1187–1195

-allegato III: Standard Codex sui prodotti alimentari per persone intolleranti al glutine

-allegato IV: Regolamento CE 41/2009

-allegato V: Regolamento CE 178/2002

-allegato VI: Direttiva CE 13/2000 

-allegato VII: “L’alimentazione senza glutine: le 5 regole”, Prontuario edizione 2011

-allegato VIII “L’analisi di rischio



[1] Regolamento CE 178 del 2002, articolo 7 "Principio di precauzione".

[2] Il Codex Alimentarius è un insieme di regole e di normative ("standard") elaborate dalla Codex Alimentarius Commission, una Commissione (suddivisa in numerosi comitati) istituita nel 1963 dalla FAO (l'Organizzazione delle Nazioni Unite per l'alimentazione e l'agricoltura) e dall'OMS (l'Organizzazione delle Nazioni Unite per la Salute).

La Commissione è intergovernativa,è cioè costituita dai governi degli stati membri dell'ONU (173 Paesi più l'Unione Europea).

[3]Considerando un contenuto medio stimato di glutine nel pane di 45.000 ppm e un peso del panino di 50 gr.

[4] La "farmacopea ufficiale" è il testo normativo compilato da organismi statali di controllo delle varie nazioni (che si basano, a loro volta, sulle ricerche e sui giudizi di istituti universitari accreditati) che descrive i requisiti di qualità delle sostanze ad uso farmaceutico, le caratteristiche che i medicinali preparati debbono avere, suddivisi per categorie, ed elenca composizione qualitativa ed, a volte, quantitativa. In Europa è in corso un processo di armonizzazione sovranazionale dei testi delle principali farmacopee ufficiali attraverso la compilazione della Farmacopea europea (PhEur), che tuttavia non fa riferimento all'Unione europea, includendo tra i Paesi membri della relativa commissione anche la Svizzera.

[5] Vedere Regolamento CE 178 del 2002, articolo 3 "Altre definizioni". 
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